LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN EFUSI PLEURA

A.    PENGERTIAN EFUSI PLEURA

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dirongga pleura (Price and Wilson, 1995).

Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000).

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura (Price C Sylvia, 1995).

Efusi pleura adalah jumlah cairan nonpurulen yang berlebihan dalam rongga pleural; antara lapisan viseral dan parietal ( Susan Martin Tucker, 1998 Hal.265).

B.     PENYEBAB EFUSI PLEURA

Secara umum penyebab efusi pleura adalah sebagai berikut :

1.      Pleuritis karena bakteri piogenik

2.      Pleuritis tuberkulosa

3.      Efusi pleura karena kelainan intra abdominal, seperti : sirosis hati, pankretitis, abses ginjal, abses hati, dll.

4.      Efusi pleura karena gangguan sirkulasi, seperti pada decompensasi kordis, emboli pulmonal dan hipoalbuminemia.

5.      Efusi pleura karena neoplasma, seperti : mesolioma, karsinoma bronkhus, neoplasma metastati, dan limfoma malignum,

6.      Efusi pleura karena trauma, yakni trauma tumpul, laserasi, luka tusuk pada dada, ruptur esophagus (Sarwono Waspadji, 2000 Hal. 931-935)

Penyebab efusi pleura biasa bermacam-macam seperti gagal jantung, adanya neoplasma (carcinoma bronchogenic dan akibat metastasis tumor yang berasal dari organ lain), tuberculosis paru, infark paru, trauma, pneumoni, syndrome nefrotik, hipoalbumin dan lain sebagainya. (Allsagaaf H, Amin M Saleh, 1998, 68). Dalam keadaan normal, cairan pleura dibentuk dalam jumlah kecil untuk melumasi permukaan pleura (pleura adalah selaput tipis yang melapisi rongga dada dan membungkus paru-paru). Bisa terjadi 2 jenis efusi yang berbeda:

1.      Efusi pleura transudativa, biasanya disebabkan oleh suatu kelainan pada tekanan normal di dalam paru-paru. Jenis efusi transudativa yang paling sering ditemukan adalah gagal jantung kongestif.

2.      Efusi pleura eksudativa terjadi akibat peradangan pada pleura, yang seringkali disebabkan oleh penyakit paru-paru. Kanker, tuberkulosis dan infeksi paru lainnya, reaksi obat, asbetosis dan sarkoidosis merupakan beberapa contoh penyakit yang bisa menyebabkan efusi pleura eksudativa.

3.      Penyebab lain dari efusi pleura antara lain: gagal jantung, kadar protein darah yang rendah, sirosis, pneumonia, blastomikosis, koksidioidomikosis, tuberculosis, histoplasmosis, kriptokokosis, abses dibawah diafragma, artritis rematoid, pankreatitis, emboli paru, tumor, lupus eritematosus sistemik, pembedahan jantung, cedera di dada, obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin, klorpromazin, nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin), pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

C.     MANIFESTASI KLINIS

1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak.
2. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.
3. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).
4. Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
5. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

D.    PATHWAY

E.     PATOFISIOLOGI EFUSI PLEURA

Di dalam rongga pleura terdapat kurang lebih 5-15 ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20 %) mengalir ke dalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan di sini mencapai 1 liter seharinya.

Terkumpulnya cairan di rongga pleura (efusi pleura) terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorpsi terganggu misalnya pada hiperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotik, (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatik tekanan osmotik koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih.  Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.

Infeksi tuberkulosis pleura biasanya disebabkan oleh efek primer sehingga berkembang pleuritis eksudativa tuberkulosa. Pergeseran antara kedua pleura yang meradang akan menyebabkan nyeri. Suhu badan mungkin hanya sub febril, kadang ada demam. Diagnosis pleuritis tuberkulosa eksudativa ditegakkan dengan pungsi untuk pemeriksaan kuman basil tahan asam dan jika perlu torakskopi  untuk biopsi pleura.

Pada penanganannya, selain diperlukan tuberkulostatik, diperlukan juga istrahat dan kalau perlu pemberian analgesik. Pungsi dilakukan bila cairan demikian banyak dan menimbulkan sesak napas dan pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat. Penanganan yang baik akan memberikan prognosis yang baik, pada fungsi paru-paru maupun pada penyakitnya.

F.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Sinar Tembus Dada : Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan lateral lebih tinggi dan pada bagian medial. Bila permukaannya horizontal dan lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dari dalam paru-paru itu sendiri. Hal ini yang dapat terlihat dalam foto dada efusi pleura adalah terdorongnya mediastinum pada sisi yang berlawanan dengan cairan. Namun, bila terdapat atelektasis pada sisi yang bersamaan dengan cairan. Mediastinum akan tetap pada tempatnya.
2. Torakosentesis : Aspirasi cairan pleura berguna sebagai sarana untuk diagnosis maupun teropeutik. Pelaksanaan dilakukan sebaiknya pasa posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru di sela iga lX  garis aksila posterior dengan memakai jarum Abbocath no 14 atau 16. Pengeluaran cairan sebaiknya tidak lebih dari 1000-1500cc pada setiap kali aspirasi. Aspirasi sekaligus banyak akan menimbulkan pleura shock ( hipertensi ) atau edema paru-paru. Edema paru-paru terjadi karena paru-paru terlalu cepat mengembang.
3. Biopsi Pleura : Pemeriksaan histologis satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukan 50-75%  diagnosis kasus pleuritis tuberkulosis dan tumor pleura. Bila hasil biopsi pertama tidak memuaskan dapat dilakukan biopsi ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks dan penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada.
4. Pendekatan pada efusi yang tidak terdiagosis
5. Pemeriksaan tambahan :

a.       Bronkoskopi  : Pada kasus-kasus neoplasma, korpus alienum, dan abses paru-paru.

b.      Scaning isotop : Pada kasus-kasus dengan emboli paru-paru

c.       Torokoskopi ( Fiber-optic pleuroscopy) : Pada kasus-kasus dengan neoplasma atau TBC

G.    PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co; gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis).

1.      Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.

2.      Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru.

3.      Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.

4.      Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretic.

H.    KOMPLIKASI

Komplikasi pada efusi pleura adalah : Infeksi dan Fibrosis paru

PENGKAJIAN EFUSI PLEURA

A.    ANAMNESIS

Pada umumnya tidak bergejala . Makin banyak  cairan yang tertimbun makin cepat dan jelas timbulnya keluhan karena menyebabkan sesak, disertai demam sub febril pada kondisi tuberkulosis.

1. Kebutuhan istrahat dan aktifitas

-  Klien mengeluh lemah, napas pendek dengan usaha sekuat-kuatnya, kesulitan  tidur, demam pada sore atau malam hari disertai keringat banyak.

            -  Ditemukan adanya tachicardia, tachypnea/dyspnea dengan usaha bernapas se-            

               kuat-kuatnya, perubahan kesadaran (pada tahap lanjut), kelemahan otot ,    nyeri    

               dan stiffness (kekakuan).

2. Kebutuhan integritas pribadi

-          Klien mengungkapkan faktor-faktor stress yang panjang, dan kebutuhan akan pertolongan dan harapan.

-          Dapat ditemukan perilaku denial (terutama pada tahap awal) dan kecemasan.

3. Kebutuhan Kenyamanan/ Nyeri

-          Klien melaporkan adanya nyeri dada karena batuk.

-          Dapat ditemukan perilaku melindungi bagian yang nyeri, distraksi, dan kurang istrahat/kelelahan.

4. Kebutuhan Respirasi

-          Klien melaporkan batuk, baik produktif maupun non produktif, napas pendek, nyeri dada.

-          Dapat ditemukan peningkatan respiratory rate karena penyakit lanjut dan fibrosis paru (parenkim) dan pleura, serta ekspansi dada yang asimetris, fremitus vokal menurun, pekak pada perkusi suara nafas menurun atau tidak terdengan pada sisi yang mengalami efusi pleura. Bunyi nafas tubular disertai pectoriloguy yang lembut dapat ditemukan pada bagian paru yang terjadi lesi. Crackles dapat ditemukan di apex paru pada ekspirasi pendek setelah batuk.

-          Karakteristik sputum : hijau/purulen, mucoid kuning atau bercak darah.

-          Dapat pula ditemukan deviasi trakea.

5. Kebutuha Keamanan

-          Klien mengungkapkan keadaaan imunosupresi misalnya kanker, AIDS , demam sub febris.

-          Dapat ditemukan keadaan demam akut sub febris.

6. Kebutuhan Interaksi sosial

-          Klien mengungkapkan perasaan terisolasi karena penyakit yang diderita, perubahan pola peran.

B.     PEMERIKSAAN FISIK EFUSI PLEURA

Pada pemeriksaan fisik didapatkan perkusi pekak, fremitus vokal menurun atau asimetris bahkan menghilang, bising napas juga menurun atau hilang. Gerakan pernapasan menurun atau asimetris, lenih rendah terjadi pada sisi paru yang mengalami efusi pleura. Pemeriksaan fisik sangat terbantu oleh pemeriksaan radiologi yang memperlihatkan jelas frenikus kostalis yang menghilang dan gambaran batas cairan melengkung.

C.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK EFUSI PLEURA

-      Kultur sputum  : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis

-      Apusan darah asam Zehl-Neelsen : positif basil tahan asam

-      Skin test : positif bereaksi (area indurasi 10 mm, lebih besar, terjadi selama 48 – 72 jam setelah injeksi.

-      Foto thorax : pada tuberkulosis ditemukan infiltrasi lesi pada lapang atas paru, deposit kalsium pada lesi primer, dan adanya batas sinus frenikus kostalis yang menghilang, serta gambaran batas cairan yang melengkung.

-      Biakan kultur : positif Mycobacterium tuberculosis

-      Biopsi paru : adanya giant cells berindikasi nekrosi (tuberkulosis)

-      Elektrolit : tergantung lokasi dan derajat penyakit, hyponatremia disebabkan oleh retensi air yang abnormal pada tuberkulosis lanjut yang kronis

-      ABGs : Abnormal tergantung lokasi dan kerusakan residu paru-paru

-      Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan dead space, peningkatan rasio residual udara ke total lung capacity, dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik tahap lanjut.

D.    DIAGNOSA

1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan primer dan sekresi yang statis
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan napas
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan  penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea
5. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall .2000. Diagnosa Keperawatan edisi 8. Jakarta: EGC

Carpenito, Lynda Juall .1995. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Jakarta: EGC

Doengoes, Marilyn .1989. Nursing Care Plans Second Edition. Philadelphia: FA Davis Company

Long, Barbara C .1989. Perawatan Medikal Bedah. Bandung: Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjadjaran

Luckmann’s Sorensen .1996. Medical Surgical Nursing. Philadelphia: WB Saunders

Soeparman .1996. Ilmu Penyakit Dalam jilid 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Sjamsuhidajat, R .1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi. Jakarta: EGC