LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MILITUS

A.    PENGERTIAN

Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat (Silvia. Anderson Price, 1995)

Diabetes melitus adalah gangguan metabolik kronik yang tidak dapat disembuhkan, tetapi dapat dikontrol yang dikarakteristikan dengan ketidak ade kuatan penggunaan insulin (Barbara Engram; 1999, 532)

Diabetes melitus adalah suatu penyakit kronik yang komplek yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak dan berkembangnya komplikasi makro vaskuler, mikro vaskuler dan neurologis (Barbara C. Long, 1996).

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002).

Diabetes Melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).

Diabitus Militus adalah gangguan metabolisme kronik, dimana secara absolut atau relative kekurangan insuline endogen yang dapat menyebabkan gangguan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak.

B.     ETIOLOGI

1.      Diabetes Tipe I ( Insulin Dependen Diabitus Militus )

a.       Faktor genetik

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri, tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.

b.      Faktor-faktor imunologi

Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing, Yaitu oto antibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen.

c.       Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta.

2.      Diabetes Tipe II (( Non Insulin Dependent Diabitus Militus )

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

Faktor-faktor resiko :

a.       Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)

b.      Obesitas

c.       Riwayat keluarga

C.     KLASIFIKASI / TIPE DIABITUS MILITUS

	TIPE I	TIPE II
Sinonim	Juvenile, Brittle diabitus	Adult Diabitus, Mild diabitus
a.        Umur	< 30 tahun	> 35 tahun
b.        Produk insulin	Tidak ada/ sedikit	Kurang, normal, meningkat.
c.        Insiden	10 %	85 – 90 %
d.       Ketosis	Lebih besar terjadi	Tidak terjadi
e.        Injeksi insulin	Perlu	20-30 % klien perlu
f.        BB g.       Managemen	Ideal, kurus Diet, Olah raga, insulin	80 % obesitas Diet, olah raga, oral/insulin

D.    PATOFISIOLOGI

Hormon insulin merupakan hormon anabolik yang diproduksi sel beta kelenjar pankreas rata 0,6 U / kg berat badan, berfungsi menurunkan glukosa darah (Lewis, 2000). Mekanisme kerja hormon insulin yaitu meningkatkan transport glukosa ke dalam sel, meningkatkan sintesis protein (mencegah katabolisme protein otot), meningkatkan sintesis lemak (mencegah lipolisis) dan menyimpan glukosa menjadi glikogen di dalam hepar( Donna, 1992).

Penurunan produksi, malfungsi reseptor hormon insulin atau adanya antibodi insulin yang terjadi pada penderita diabitus militus, dapat mengakibatkan gangguan metabolisme yaitu terjadi penurunan transport glukosa ke dalam sel, peningkatan katabolisme protein otot dan lipolisis.

Diabitus Militus Type I(IDDM)

Tipe I dikarakteristikkan adanya destruksi(kerusakan) sel beta pankreas yang disebabkan respon aoutoimun dan infeksi virus mumps (Lewis, 2000). Sehingga produksi hormon insulin tidak ada, yang berakibat terjadi penurunan transport glukosa ke dalam sel. Tidak adanya transport glukosa ke dalam sel akan mengakibatkan “starvation cell” yang akan merangsang sekresi hormon yang memiliki efek antiinsulin yaitu glukagon, epinephrin, cortisol dan somatostatin (Donna, 1992). Hormon anti insulin dapat meningkatkan glukosa darah dengan berbagai mekanisme kerjanya masing - masing sehingga menimbulkan hiperglikemia, adanya benda keton yang dapat mengakibatkan diuresis osmotik. DM tipe I cenderung mengalami komplikasi diabetik ketoasidosis bila dipicu adanya infeksi, trauma, pembedahan dan faktor yang memerlukan energi berlebihan (Nancy, 1998).

Diabitus Militus Type II (NIDDM)

Tipe 2 merupakan tipe yang sering dijumpai yaitu sekitar 90 % dari jumlah penderita diabitus militus. Peningkatan kadar glukosa darah disebabkan karena penurunan responsifitas jaringan terhadap insulin karena destruksi reseptor insulin, penurunan sekresi insulin. Peningkatan kadar gllukosa darah karena tidak terjadi transport glukosa ke dalam sel. Sedangkan proses sintesis lemak dan sintesis protein masih tetap berjalan, sehingga sering penderita tipe 2 memiliki berat badan berlebihan(obesitas). Komplikasi akut dari tipe 2 yang umum yaitu terjadi hiperosmolar hiperglikemia non ketogenik(HHNK). Jarang tipe mengalami diabetik ketoasidosis, tetapi bila mana mendapatkan stresor yang berlebihan, dapat juga mengalami DKA meskipun sangat kecil kemungkinannya (Lewis, 2000)

Penderita diabitus militus dapat mengalami komplikasi diberbagai sistem organ dan bersifat akut maupun kronik. Komplikasi akut meliputi diabetik ketoasidosis (IDDM), hiperosmolar hiperglikemi non ketogenik (NIDDM) dan komplikasi hipoglikemia karena efek terapi insulin. Komplikasi kronik meliputi  mikroangiopati (nephropati, retinopati dan neuropati) dan makroangiopati (CAD, stroke, penyakit pembuluh darah perifer).

E.     PATHWAY

F.      MANIFESTASI KLINIK

1.      Gejala kalsik / kardianal adalah 

2.      Polyuria

3.      Polidipsi

4.      Poly pagi

5.      Berat badan kurus( IDDM)

6.      Obesitas ( NIDDM)

7.      Gula darah lebih atau sama 200 mg/100 ml.

8.      Gejala komplikasi

G.    PENATALAKSANAAN .

1.      Pemberian oral hipoglicemia( NIDDM)

2.      Pemberian insuline

3.      Pengaturan Diit

4.      Perubahan perilaku

5.      Pencegahan /penanganan komplikasi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DM

A.    IDENTITAS PASIEN

B.     IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

C.     RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU

1.      Penyakit yang pernah diderita: DM?

2.      Kebiasaan buruk: Miras, merokok?

3.      Penyakit keturunan: DM?

4.      Operasi: Pankreas?

D.    RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

Keluhan utama: Pusing, sesak, mual, muntah?

E.     PENGKAJIAN PERPOLA KESEHATAN

1.      Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

§  Apa yang dilakukan jika rasa sakitnya timbul?

§  Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?

§  Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?

2.      Nutrisi dan metabolik

§  Haus dan banyak minum( poli dipsi)

§  Lapar terus dan banyak makan

§  Ketosis

§  Mual/muntah

3.      Eliminasi

§  Poli uria

§  Constipasi, diare

§  Nocturia

4.      Aktivitas dan latihan

§  Lemah mendadak/ perlahan

§  Lelah dan mengantuk.

5.      Tidur dan istirahat

§  Tidur terganggu karena nocturia

6.      Kognitif dan persepsi sensori

§  Kepala pusing, hipotensi postural

§  Nyeri abdomen

§  Penglihatan kabur/ganda

§  Kram otot

§  Hilang rasa ektremitas

F.      PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan umum           :

2.      Kesadaran                   :

3.      Tanda-tanda vital        :

4.      Status gizi                    :

5.      Pemeriksaan Head to toe

a.      Kulit, rambut, dan kuku:

1)         Inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi dan vaskularisasi

2)         Inspeksi rambut lihat penyebaran/distribusi

3)         Inspeksi dan palpasi kuku tentang warna, bentuk, dan catat adanya abnormalitas

4)         Palasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur (halus/kasar)edema, dan massa

b.      Kepala:

1)         Atur pasien dalam posisi duduk atau berdiri (tergantung kondisi pasien). Bila pasien menggunakan alat bantu lepaskan

2)         Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa)

3)         Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari tengah garis kepala ke samping. Untuk mengetahui adanya bentuk kepala, pembengkakan, massa, dan nyeri tekan, kekuatan akar rambut.

c.      Mata:

1)         Inspeksi kelopak mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya

2)         Inspeksi daerah orbital adanya edema, kemerahan, atau jaringan lunak dibawah bidang orbital.

3)         Inspeksi konjungtiva dan sklera dengan menarik/ membuka kelopak mata. Perhatikan warna, edema, dan lesi.

4)         Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien dengan menggunakan sinar cahaya tidak langsung.

5)         Inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung dan tidak langsung. Amati kesimetrisan, ukuran, bentuk, dan reflek terhadap cahaya (nervus okulomotorius)

6)         Inspeksi iris terhadap bentuk dan warna

7)         Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimal adanya pembengkakakn dan kemerahan.

8)         Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan menggunakan snellen card/jari tangan pemeriksa. Pemeriksa berdiri 6 M dari pasien (nervus optikus).

9)         Uji reflek kornea dengan menyentuh aplikator kapas steril ke arah kornea (nervus trigeminnalis).

10)     Uji lapang pandang dengan pasien berdiri atau duduk 60 cm dari pemeriksa.

11)     Uji gerakan mata pada delapan arah pandangan dengan menggerakkan jari pemeriksa secara perlahan (nervus okulomotorius, nervus trokhlearis, nervus abduscen)

12)     Tes buta warna dengan isihara.

d.     Hidung:

1)         Inspeksi hidung eksterna dengan melihat bentuk, kesimetrisan, adanya deformitas atau lesi, dan cairan yang keluar.

2)         Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya nyeri, massa dan nyeri, massa dan penyipangan bentuk, serta palpasi sinus-sinus hidung.

3)         Periksa patensi neres dengan meletakkan jari di depan lubang hidung dan minta pasien bernapas melalui hidung. Bandingkan antara neres kanan dan kiri, kaji kemampuan pasien membau (nervus olfaktorius).

4)         Masukkan spekulum hidung dengan minta pasien mengangkat kepala kebelakang. Dengan bantuan penlight amati warna, lesi, cairan, massa, dan pembengkakan.

e.      Telinga:

1)         Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga

2)         Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya lesi.

3)         Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak. Tekan tragus kedalam dan tulang telinga ke bawah daun telinga (bila peradangan akan nyeri).

4)         Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)

5)         Tarik daun teinga secara perlahan ke atas dan ke belakang. Pada anak-anak daun telinga ditarik ke bawah, kemudian amati liang telinga adanya kotoran, serumen, cairan, dan peradangan.

6)         Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan arloji, suara/ bisikan dan garpu tala (tes Webber, Rinne, Swabacch). (nervus auditorius).

f.       Mulut dan faring:

1)         Inspeksi warna dan mukosa bibir, lesi, dan kelainan koninetal

2)         Minta pasien membuka mulut, jika pasien tidak sadar bantu dengan sudup lidah. Inpeksi keberihan jumlah, dan adanya caries.

3)         Minta pasien buka mulut, inpeksi lidah akan kesimetrisan, warna, mukosa, lesi, gerakan lidah (nervus hipoglosus)

4)         Inspeksi faring terhadap warna, lesi, peradangan tonsil

5)         Melakukan pemeriksaan pembedaan rasa pada ujung lidah (nervus fasialis)

6)         Meminta pasien menelan dan membedakan rasa pada pangkal lidah (nervus glosofaringeal).

7)         Menguji sensasi faring (berkata ”ah”). (nervus vagus).

g.      Leher:

1)         Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakakn, jaringan parut atau massa (muskulus sternokleidomastoideus)

2)         Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervus aksesorius)

3)         Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid pada takik suprasternal (normalnya tidak dapat dilihat)

4)         Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening

5)         Palpasi kelenjar tiroid

h.      Thorak dan tulang belakang:

1)         Inspeksi kelainan bentuk thorak (barrel chest, pigeon chest, funnel chest).

2)         Inspeksi kelainan bentuk tulang belakang (skoliasis, kifosis, lordosis).

3)         Palpasi adanya krepitus pada kosta

4)         Khusus pasien wanita dilakukan pemeriksaan inspeksi payudara: bentuk, ukuran.

i.        Paru posterior:

1)         Posisi pasien duduk/berdiri/berbaring jika memungkinkan. Inspeksi kesimetrisan paru.

2)         Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menyebutkan angka atau huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.

3)         Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis 3-4 jari dari pundak sampai dengan torakal 10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.

4)         Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan ekspirasi (vesikuler, bronkhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.

j.        Paru lateral:

1)         Inspeksi kesimetrisan paru

2)         Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menyebutkan angka atau huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.

3)         Perkusi dari puncak paru ke bawah, catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.

4)         Auskultasi buyi paru saat inspirasi dan ekspirasi (vesikuler, bronkhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.

k.      Paru anterior:

1)         Minta pasien posisi supine/duduk. Inspeksi kesimetrisan paru

2)         Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menebutkan angka atau huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.

3)         Palpasi pengembangan paru dengan meletakkankedua ibu jari tangan ke prosesus xifoideus dan minta pasien bernapas  panjang. Ukur pergeseran kedua ibu jari.

4)         Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis/3-4 jari dari pundak sampai dengan torakal 10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.

5)         Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler, bronhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.

l.        Jantung dan pembuluh darah:

1)         Posisi tidur pasien supine/duduk. Inspeksi titik impuls maksimal, denyutan apical.

2)         Palpasi area aorta pada interkosta ke-2 kanan, pulmonal pada interkosta ke-2 kiri, dan pindah jari-jari ke interkosta 3, dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitral pada interkosta 5 kiri. Kemudian pindah jari dari mitral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri (denyut apkal).

3)         Perkusi untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri).

4)         Auskultasi bunyi jantung I dan II pada 4 titik (tiap katup jantung), dan adanya bunyi jantung tambahan.

5)         Periksa vaskularisasi perifer dengan meraba kekuatan denyut nadi.

m.    Abdomen:

1)         Inspeksi dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung, kebersihan umbilikus)

2)         Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising usus)

3)         Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.

4)         Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)

5)         Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen

6)         Mengukur lingkar perut

n.      Genitourinari:

1)         Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan lakukan tindakan rectal touche (khusus laki-laki untuk mengetahui pembesaran prostat).

2)         Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan, lesi,massa, keputihan, perdarahan, ciran, bau.

3)         Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa, cairan, bau, pertumbuhan rambut , bentuk dan ukuran penis, keabnormalan prepusium dan gland penis.

4)         Palpasi skrotum dan testis sudah turun atau belum

o.      Ekstremitas:

1)         Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: kesimetrisan, lesi, massa

2)         Palpasi: tonus otot, kekuatan otot

3)         Kaji sirkulasi: akral hangat/dingin, warna, capillary reffil time, danedema

4)         Kaji kemampuan pergerakan sendi

5)         Kaji reflek fisiologis: bisep, trisep, patela, arcilles

6)         Kaji reflek patologis: reflek plantar (babinsky)

p.      Neurologi:

1)         Tes keseimbangan (tes Ronberg)

2)         Uji fungsi saraf sensorik

G.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

3)         Gula darah 200 mg/100 ml

4)         Gula darah puasa lebih 140 mg/dl

5)         Glucosuria

6)         Gas darah à asidosis metabolik

7)         Elektrolit à hiperkalemia, hipokalemia

H.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.         Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologi.

Tujuan: Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil:

§   Pasien tidak mengeluh lemas

§   Makan habis 1 porsi

§   Pasien tidak mual

§   Pasien tidak muntah

§   Berat badan normal/ideal

§   Konjungtiva merah muda

§   Rambut tidak rontok

Intervensi:

1)      Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi.

R/mengetahui keadaan pasien

2)      Timbang berat badan

R/mengetahui perubahan berat badan klien

3)      Monitor adanya mual dan muntah

R/mengetahui keadaan klien

4)      Monitor tonus otot, rambut merah dan mudah patah

R/mengetahui status kesehatan klien

5)      Monitor intake makanan/minuman

R/mengetahui nutrisi yang dikonsumsi klien

6)      Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

7)      Anjurkan makan sedikit dan sering

R/supaya tidak mual dan tidak muntah

8)      Anjurkan klien untuk meningkatkan makanan yang mengandung zat besi, Vitamin B12,  tinggi protein, dan Vitamin C

R/mempercepat pemulihan kondisi klien

9)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mempercepat penyembuhan

2.         Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakkeimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

Tujuan: Intoleransi aktivitas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil:

§   Pasien tidak mengeluh lemas

§   Pasien tidak mengeluh pusing

§   Pasien tidak mengeluh sesak napas

§   Pernapasan 12-21x/mnt

§   Tekanan darah 120-129/80-84mmHg

§   Nadi 60-100x/mnt

§   CRT: <3 detik

Intervensi:

1)      Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi.

R/mengetahui keadaan pasien

2)      Monitor kemampuan aktivitas pasien

R/mengetahui kemampuan pasien

3)      Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

4)      Beri posisi semi fowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

5)      Bantu aktivitas pasien secara bertahap

R/mengurangi bebar kerja pasien

6)      Beri cukup nutrisi sesuai dngan diet

R/mempercepat pemulihan kondisi

7)      Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen

R/mencukupi kebutuhan oksigen

3.         Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis.

Tujuan: Nyeri akut teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil:

§   Pasien tidak mengeluh nyeri

§   Pasein tidak mengeluh sesak

§   Pernapasan 12-21x/mnt

§   Tekanan darah 120-129/80-84mmHg

§   Nadi 60-100x/mnt

Intervensi:

1)      Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi.

R/mengetahui keadaan pasien

2)      Monitor derajat dan kualitas nyeri (PQRST)?

R/mengetahui rasa nyeri yang dirasakan

3)      Ajarkan teknik distraksi/relaksasi

R/mengurangi rasa nyeri

4)      Beri posisi nyaman

R/untuk mengurangi rasa nyeri

5)      Beri posisi semifowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

6)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian analgetik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mengurangi rasa nyeri

4.         Hipertermia berhubungan dengan penyakit.

Tujuan: Hipertermia teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil:

§  Suhu: 36-37°C/axila

§  Pernapasan 12-21x/mnt

§  Tekanan darah 120-129/80-84mmHg

§  Nadi 60-100x/mnt

Intervensi:

1)      Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi

R/mengetahui keadaan klien

2)      Anjurkan untuk banyak minum ± 2 L/hari

R/memenuhi kebutuhan cairan

3)      Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

4)      Anjurkan untuk menggunakan pakaian yang tipis

R/ mengurangi rasa panas

5)      Beri kompres hangat

R/vasodilatasi pembuluh darah

6)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian therapi antipiretik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mempercepat penyembuhan  

5.         Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, prosedur invasif, pertahanan sekunder tidak adekuat.

Tujuan: Pasien tidak mengalami infeksi setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 2x24jam dengan kriteria hasil:

§   Daerah tusukan infus tidak ada tanda peradangan

§   Hasil laboratorium darah normal(Leukosit, Hb)

Intervensi:

1)      Ukur tanda-tanda vital: Tekanan darah, pernapasan, suhu, nadi.

R/mengetahui keadaan pasien

2)      Monitor tanda-tanda peradangan

R/untuk melihat tanda-tanda peradangan

3)      Monitor pemeriksaan Laboratorium darah

R/untuk melihat kandungan darah

4)      Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

R/untuk menghindari inos

5)      Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

6)      Batasi pengunjung

R/untuk mencegah inos

7)      Rawat luka setiap hari dwengan teknik steril

R/mencegah infeksi

8)      Beri nutrisi tinggi zat besi, vitamin C

R/untuk membantu proses penyembuhan luka

9)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat antibiotik ; nama, dosis, waktu, cara

R/mempercepat penyembuhan

6.         Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan, tidak familiar dengan sumber informasi.

Tujuan: Pengetahuan pasien bertambah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 menit dengan kriteria hasil:

§   Pasien bisa menjelaskan pengertian

§   Bisa menyebutkan penyebab

§   Bisa menyebutkan tanda dan gejala

§   Bisa menyebutkan perawatan

§   Bisa menyebutkan pencegahan

Intervensi:

1)      Kontrak waktu dengan pasien

R/menetapkan waktu untuk pendidikan kesehatan

2)      Berikan pendidikan kesehatan

R/meningkatkan pengetahuan pasien

3)      Evaluasi pengetahuan pasien

R/mengetahui keberhasilan pendidikan kesehatan

4)      Anjurkan kepada klien untuk melakukan apa yang telah disampaikan dalam pendidikan kesehatan

R/mengingatkan kembali pada pasien

DAFTAR PUSTAKA

Martine Tucker, Patient Care Standarts, Mosby-Year Book, Philadelphia,1988

Nancy Halloway, Medical Surgical Nursing Care Plan, Springhause, Pensylvania,1992

Sorennson, Lukman, Medical Surgical Nursing: a Psychophysilogic Approach, Philadelphia, 1992

Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta: EGC

Nanda. 2005. Definisi dan klasifikasi, Jakarta: Prima Medika

Carpenito, Lynda Juall, 1997. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih. Jakarta : EGC.

Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati. Jakarta : EGC, 1999.