LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KANKER PARU - PARU

    A.      DEFINISI

Tumor paru merupakan keganasan pada jaringan paru (Price, 1995)
Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel–sel yang mengalami proliferasi dalam paru (Underwood, 2000).

Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas atau epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang normal. Proses keganasan pada epitel bronkus didahului oleh masa pra kanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa prakanker disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan bentuk epitel dan menghilangnya silia (Robbin & Kumar, 2007).

Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel – sel yang mengalami proliferasidalam paru (Underwood, Patologi, 2000).

Kanker paru-paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalm jaringan paru-paru dapat disebabkan oleh sejumlah karsinogen, lingkungan, terutama asap rokok ( Suryo, 2010).

     B.      ETIOLOGI

Meskipun etiologi sebenarnya dari kanker paru belum diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang agaknya bertanggung jawab dalam peningkatan insiden kanker paru:

1.      Merokok: Tidak diragukan lagi merupakan faktor utama. Suatu hubungan statistik yang defenitif telah ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh batang sehari) dari kanker paru (karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini mempunyai kecenderung sepuluh kali lebih besar dari pada perokok ringan. Selanjutnya orang perokok berat yang sebelumnya dan telah meninggalkan kebiasaannya akan kembali ke pola resiko bukan perokok dalam waktu sekitar 10 tahun. Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.

2.      Iradiasi: Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg dan penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga merupakan agen etiologi operatif.

3.      Kanker paru akibat kerja: Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel (pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite (paru – paru hematite) dan orang – orang yang bekerja dengan asbestos dan dengan kromat juga mengalami peningkatan insiden.

4.      Polusi udara: Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari industri dan uap diesel dalam atmosfer di kota.
( Thomson, 1997).

5.      Genetik.
Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni :

a.       Proton oncogen

b.      Tumor suppressor gene

c.       Gene encoding enzyme

6.      Diet: Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru (Ilmu Penyakit Dalam, 2001).

     C.      KLASIFIKASI
Klasifikasi menurut WHO untuk Neoplasma Pleura dan Paru – paru (1977) :

1.      Karsinoma Bronkogenik

a.       Karsinoma epidermoid (skuamosa). Kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya tumor. Terletak sentral sekitar hilus, dan menonjol kedalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa centimeter dan cenderung menyebar langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan mediastinum.

b.      Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat). Biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama bronki.Tumor ini timbul dari sel – sel Kulchitsky, komponen normal dari epitel bronkus. Terbentuk dari sel – sel kecil dengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit. Metastasis dini ke mediastinum dan kelenjar limfe hilus, demikian pula dengan penyebaran hematogen ke organ – organ distal.

c.       Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar). Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang – kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut local pada paru – paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi seringkali meluas melalui pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan secara klinis tetap tidak menunjukkan gejala – gejala sampai terjadinya metastasis yang jauh.

d.      Karsinoma sel besar. Merupakan sel – sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam – macam. Sel – sel ini cenderung untuk timbul pada jaringan paru - paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat – tempat yang jauh.

e.       Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid.

f.       Lain – lain.

1)      Tumor karsinoid (adenoma bronkus)

2)      Tumor kelenjar bronchial

3)      Tumor papilaris dari epitel permukaan

4)      Tumor campuran dan Karsinosarkoma

5)      Sarkoma

6)      Tak terklasifikasi

7)      Mesotelioma

8)      Melanoma (Price, 1995).

    D.      TANDA DAN GEJALA

1.      Gejala awal: Stridor lokal dan dispnea ringan yang mungkin disebabkan oleh obstruksi bronkus.

2.      Gejala umum:

a.       Batuk. Kemungkinan akibat iritasi yang disebabkan oleh massa tumor. Batuk mulai sebagai batuk kering tanpa membentuk sputum, tetapi berkembang sampai titik dimana dibentuk sputum yang kental dan purulen dalam berespon terhadap infeksi sekunder.

b.      Hemoptisis
Sputum bersemu darah karena sputum melalui permukaan tumor yang mengalami ulserasi.

c.       Anoreksia, lelah, berkurangnya berat badan.

     E.      PATOFISIOLOGI

Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia,hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra. Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala–gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. Wheezing unilateral dapat terdengan pada auskultasi. Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka.

      F.      PATHWAY

    G.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Radiologi

a.       Foto thorax posterior – anterior (PA) dan leteral serta Tomografi dada.
Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa udara pada bagian hilus, effuse pleural, atelektasis erosi tulang rusuk atau vertebra.

b.      Bronkhografi: Untuk melihat tumor di percabangan bronkus.

2.      Laboratorium.

a.       Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe). Dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap karsinoma.

b.      Pemeriksaan fungsi paru dan GDA. Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi kebutuhan ventilasi.

c.       Tes kulit, jumlah absolute limfosit. Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi imun (umum pada kanker paru).

3.      Histopatologi.

a.       Bronkoskopi: Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian,dan pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui).

b.      Biopsi Trans Torakal (TTB): Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90 – 95 %.

c.       Torakoskopi: Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik dengan cara torakoskopi.

d.      Mediastinosopi: Umtuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah bening yang terlibat.

e.       Torakotomi: Totakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila bermacam – macam prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor.

4.      Pencitraan.

a.       CT-Scanning, untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan pleura.

b.      MRI, untuk menunjukkan keadaan mediastinum.

    H.      PENATALAKSANAAN

1.      Pembedahan: Tujuan pada pembedahan kanker paru sama seperti penyakit paru lain, untuk mengankat semua jaringan yang sakit sementara mempertahankan sebanyak mungkin fungsi paru – paru yang tidak terkena kanker.

a.       Toraktomi eksplorasi: Untuk mengkomfirmasi diagnosa tersangka penyakit paru atau toraks khususnya karsinoma, untuk melakukan biopsy.

b.      Pneumonektomi: Karsinoma bronkogenik bilaman dengan lobektomi tidak semua lesi bisa diangkat.

c.       Lobektomi (pengangkatan lobus paru). Karsinoma bronkogenik yang terbatas pada satu lobus, bronkiaktesis bleb atau bula emfisematosa; abses paru; infeksi jamur; tumor jinak tuberkulois.

d.      Resesi segmental. Merupakan pengankatan satau atau lebih segmen paru.

e.       Resesi baji. Tumor jinak dengan batas tegas, tumor metas metik, atau penyakit peradangan yang terlokalisir. Merupakan pengangkatan dari permukaan paru – paru berbentuk baji (potongan es).

f.       Dekortikasi. Merupakan pengangkatan bahan – bahan fibrin dari pleura viscelaris).

2.      Radiasi: Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor dengan komplikasi, seperti mengurangi efek obstruksi/ penekanan terhadap pembuluh darah/ bronkus.

3.      Kemoterafi: Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk menangani pasien dengan tumor paru sel kecil atau dengan metastasi luas serta untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KANKER PARU

PENGKAJIAN FOKUS

    A.      IDENTITAS KLIEN

Nama:

Tempet/tanggal lahir:

Usia:

Agama:

Suku:

Status perkawinan:

Pendidikan:

Bahasa yang digunakan:

Alamat:

Dx medik:

     B.      IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama:

Alamat:

Hubungan dengan klien:

     C.      RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita?

Kebiasaan buruk?

Penyakit keturunan?

Alergi?

Operasi?

    D.      RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

Alasan masuk:

Tindakan/terapi yang sudah diterima:

Keluhan utama:

     E.      PENGKAJIAN POLA GORDON

1.      Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

Apakah klien tahu tentang penyakitnya?

Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?

Apa yang dilakukan jika rasa sakitnya timbul?

Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?

Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?

2.      Nutrisi metabolik

Apakah klien merasa mual/muntah/sulit menelan?

Apakah klien mengalami anoreksia?

Makan/minu: frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?

3.      Eliminasi

Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, waktu, warna, konsistensi, keluhan nyeri, bau, sejak kapan?

4.      Aktivitas dan latihan

Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (penkes, sebagian, total)?

Apakah ada keluhan saat beraktivitas (sesak, batuk)?

5.      Tidur dan istirahat

Apakah tidur klien terganggu, penyebab?

Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/malam) ?

Kebiasaan sebelum tidur?

6.      Kognitif dan persepsi sensori

Sebelum sakit:

Bagaimana menghindari rasa sakit?

Apakah mengalami nyeri (PQRST)?

Apakah merasa pusing?

7.      Persepsi dan konsep diri

Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?

Bagaimana harapan klien terkait dengan penyakitnya?

      F.      PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan umum?

2.      Kesadaran?

3.      Tanda-tanda vital

T: hipertermia?

N: cepat, tidak teratur, frekuensi, irama, volume?

RR: cepat, irama, jenis, frekuensi?

TD:?

SPO:?

4.      Status gizi: penurunan berat badan?

5.      Pemeriksaan had to toe

Thorak dan tulang belakang: simetris?

Dada (paru)

Inspeksi: simetris?

Palpasi: panas, nyeri?

Perkusi: pekak, nyeri?

Auskultasi: wheezing.

    G.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Foto thorax posterior – anterior (PA) dan leteral serta Tomografi dada?

2.      Bronkhografi?

3.      Laboratorium (Sitologi, Pemeriksaan fungsi paru dan GDA, Tes kulit)?

4.      Histopatologi (Bronkoskopi, Biopsi Trans Torakal (TTB), Torakoskopi, Mediastinosopi, Torakotomi, CT-Scan, MRI?

5.      laboratorium darah?

    H.      TERAPI

Terapi yang didapat: nama obat, dosis, waktu, rute, indikasi?

       I.      DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1.      Perfusi jaringan serebral/perifer tidak efektik berhubungan dengan aliran arteri terhambat.

Tujuan: Perpusi jaringan serebral teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil:

§  Pasien tidak mengeluh pusing

§  Pasien tidak mengeluh sesak napas

§  Pernapasan 12-21x/mnt

§  Tekanan darah 120-129/80-84mmHg

§  Nadi 60-100x/mnt

§  CRT: <3 detik

   Intervensi:

1)      Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi

R/mengetahui keadaan klien

2)      Monitor capillary refill time

R/mengetahui status keadaan klien

3)      Monitor kemampuan aktivitas klien

R/mengetahui kemampuan klien

4)      Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

5)      Beri posisi semi fowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

6)      Bantu aktivitas klien secara bertahap

R/mengurangi beban kerja klien

7)      Cegah fleksi tungkai

R/menghindari penurunan staus kesadaran klien

8)      Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet

R/mempercepat pemulihan kondisi

9)      Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen

R/mencukupi kebutuhan oksigen

10)  Kolaborasi/lanjutkan terapi transfusi

R/mempercepat pemulihan kondisi klien

11)  Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mempercepat proses penyembuhan

2.      Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler – alveolar.

Tujuan: Kerusakan pertukaran gas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil:

§  Pasein tidak mengeluh sesak

§  Pernapasan 12-21x/mnt

§  Tekanan darah 120-129/80-84mmHg

§  Nadi 60-100x/mnt

§  GDA normal

§  Tidak ada buyi napas tambahan

Intervensi:

1)      Kaji fungsi pernapasan: frekuensi, bunyi, irama, jenis

R/mengetahui pola napas klien

2)      Monitor adanya sianosis

R/mengetahui keadaan klien

3)      Beri posisi semifowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

4)      Suction bila perlu

R/membersihkan jalan napas

5)      Ajarkan teknik batuk efektif

R/mengeluarkan sekret yang tertahan

6)      Anjurkan minum air hangat

R/mengurangi sekret

7)      Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen

R/mencukupi kebutuhan oksigen

8)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian mukolitik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mengurangi sekret

3.      Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas, sekresi di bronkus, eksudat di alveoli, sekresi yang tertahan, benda asing di jalan napas.

Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil:

§  Pasein tidak mengeluh sesak

§  Pernapasan 12-21x/mnt

§  Tekanan darah 120-129/80-84mmHg

§  Nadi 60-100x/mnt

§  Tidak ada buyi napas tambahan

Intervensi:

1)      Kaji fungsi pernapasan: frekuensi, bunyi, iramajenis

R/mengetahui pola napas klien

2)      Beri posisi semifowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

3)      Suction bila perlu

R/membersihkan jalan napas

4)      Ajarkan teknik batuk efektif

R/mengeluarkan sekret yang tertahan

5)      Anjurkan minum air hangat

R/mengurangi sekret

6)      Kolaborasi/lanjutkan terapi oksigen

R/mencukupi kebutuhan oksigen

7)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian mukolitik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mengurangi sekret

4.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis.

Intervensi:

Tujuan: Nyeri akut teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam dengan kriteria hasil:

§  Pasien tidak mengeluh nyeri

§  Pasein tidak mengeluh sesak

§  Pernapasan 12-21x/mnt

§  Tekanan darah 120-129/80-84mmHg

§  Nadi 60-100x/mnt

Intervensi:

1)      Monitor derajat dan kualitas nyeri (PQRST)?

R/mengetahui rasa nyeri yang dirasakan

2)      Ajarkan teknik distraksi/relaksasi

R/mengurangi rasa nyeri

3)      Beri posisi nyaman

R/untuk mengurangi rasa nyeri

4)      Beri posisi semifowler

R/memenuhi kebutuhan oksigen

5)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian analgetik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mengurangi rasa nyeri

5.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan, tidak familiar dengan sumber informasi.

Tujuan: Pengetahuan pasien bertambah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 menit dengan kriteria hasil:

§  Pasien bisa menjelaskan pengertian Ca paru

§  Bisa menyebutkan penyebab Ca paru

§  Bisa menyebutkan tanda dan gejala Ca paru

§  Bisa menyebutkan perawatan Ca paru

§  Bisa menyebutkan pencegahan Ca paru

Intervensi:

1)      Kontrak waktu dengan pasien

R/menetapkan waktu untuk pendidikan kesehatan

2)      Berikan pendidikan kesehatan

R/meningkatkan pengetahuan pasien

3)      Evaluasi pengetahuan pasien

R/mengetahui keberhasilan pendidikan kesehatan

4)      Anjurkan kepada klien untuk melakukan apa yang telah disampaikan dalam pendidikan kesehatan

R/mengingatkan kembali pada pasien

6.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologi.

Tujuan: Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil:

§  Pasien tidak mengeluh lemas

§  Makan habis 1 porsi

§  Pasien tidak mual

§  Pasien tidak muntah

§  Berat badan normal/ideal

§  Konjungtiva merah muda

§  Rambut tidak rontok

Intervensi:

1)      Timbang berat badan

R/mengetahui perubahan berat badan klien

2)      Monitor adanya mual dan muntah

R/mengetahui keadaan klien

3)      Monitor tonus otot, rambut merah dan mudah patah

R/mengetahui status kesehatan klien

4)      Monitor intake makanan/minuman

R/mengetahui nutrisi yang dikonsumsi klien

5)      Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

6)      Anjurkan makan sedikit dan sering

R/supaya tidak mual dan tidak muntah

7)      Anjurkan klien untuk meningkatkan makanan yang mengandung zat besi, Vitamin B12,  tinggi protein, dan Vitamin C

R/mempercepat pemulihan kondisi klien

8)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mempercepat penyembuhan

7.      Hipertermia berhubungan dengan penyakit.

Tujuan: Hipertermia teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil:

§  Suhu: 36-37°C/axila

§  Pernapasan 12-21x/mnt

§  Tekanan darah 120-129/80-84mmHg

§  Nadi 60-100x/mnt

Intervensi:

1)      Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi

R/mengetahui keadaan klien

2)      Anjurkan untuk banyak minum ± 2 L/hari

R/memenuhi kebutuhan cairan

3)      Anjurkan untuk bed rest

R/mempercepat pemulihan kondisi

4)      Anjurkan untuk menggunakan pakaian yang tipis

R/ mengurangi rasa panas

5)      Beri kompres hangat

R/vasodilatasi pembuluh darah

6)      Kolaborasi/lanjutkan pemberian therapi antipiretik; nama, dosis, waktu, cara, indikasi

R/mempercepat penyembuhan

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Jakarta: EGC
Barbara. 1996. Perawatan Medikal Bedah; Suatu Pendekatan Proses Holistik, Bandung: YIAPKP
Slamet. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3, Jakarta: FKUI
Underwood. 1999. Patologi Umum dan Sistematik, Edisi 2, Jakarta: EGC

Elizabeth, J. Corwin.2008. Buku Saku Patofisiologis. Jakarta: ECG

Price,  Sylvia A and Wilson, Lorraine M. 1988. Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-proses Penyakit. Jakarta : EGC.

Suryo, Joko. 2010. Herbal Penyembuhan Gangguan Sistem Pernapasan. Yogyakarta: B First

Suyono, Slamet. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 3. Balai Penerbit Jakarta. FKUI