LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TETANUS

A.    PENGERTIAN TETANUS

             Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom (Smarmo 2002).

B.     KLASIFIKASI TETANUS

Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu: (Sudoyo Aru, 2009)

1. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang.
2. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf otak VII diikuti tetanus umum.
3. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci (trismus), disfagia. Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi.
4. Tetanus neonatorum: biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak imunisasi secara adekuat, rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas, spasme.

Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo Aru, 2009):

1. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai sedang, spasitas general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia.
2. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang RR ≥ 30x/ menit, disfagia ringan.
3. Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia ≥ 120.
4. Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan sistem kardiovaskuler. Hipotensi berat dan takikardia terjadi perselingan dengan hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.

C.     ETIOLOGI TETANUS

             Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani).  Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat.  Termasuk bakteri gram positif.  Bentuk: batang.  Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan binatang (khususnya kuda) sebagai spora, debu, instrument lain.  Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun).

D.    PROGNOSA TETANUS

Bila periode”periode of onset” pendek penyakit dengan cepat akan berkembang menjadi berat.

E.     TANDA DAN GEJALA TETANUS

             Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata-rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala pertama dengan spasme pertama) bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama: regiditas, spasme otot. Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan lebih lama. Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu. (Sudoyo, Aru 2009)

Pemeriksaan fisis (Sumarmo, 2002) :

1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka mulut.
2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar kebawah.
3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung, otot leher, otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.
4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan
5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang kuat.
6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan akibat kejang yang terus-menerus atau oleh kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian.

Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:

1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus)
2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:

a.       Otot leher

b.      Otot dada

c.       Merambat ke otot perut

d.      Otot lengan dan paha

e.       Otot punggung, seringnya epistotonus

3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
4. Iritabilitas
5. Demam

Gejala penyerta lainnya:

1. Keringat berlebihan
2. Sakit menelan
3. Spasme tangan dan kaki
4. Produksi air liur
5. BAB dan BAK tidak terkontrol
6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang

F.      PATHWAY

G.    PATOFISIOLOGI TETANUS

             Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti luka tertusuk paku, pecahan kaca, atau kaleng, luka tembak, luka bakar, luka yang kototr dan pada bayi dapat melalui tali pusat. Organisme multipel membentuk 2 toksin yaitu tetanuspasmin yang merupakan toksin kuat dan atau neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot, dan mempengaruhi sistem saraf pusat. Eksotoksin yang dihasilkan akan mencapai pada sistem saraf pusat dengan melewati akson neuron atau sistem vaskuler.

                  Kuman ini menjadi terikat pada satu saraf atau jaringan saraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh aritititoksin. Hipotesa cara absorbsi dan bekerjanya toksin adalah pertama toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik dibawah ke korno anterior susunan saraf pusat. Kedua, toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bereaksi pada myoneural junction yang menghasilkan otot-otot menjadi kejang dan mudah sekali terangsang. Masa inkubasi 2 hari sampai 2 bulan dan rata-rata 10 hari.

H.    KOMPLIKASI

1. Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur (saliva) di rongga mulut. Hal ini memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga dapat terjadi pneumonia aspirasi.
2. Asfiksia.
3. Atelektasis karena obstruksi secret.

I.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang pada klien dengan tetanus meliputi:

1. Darah

a.       Glukosa darah: hipoglikemia merupakan predisposisi kejang.

b.      BUN: peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat.

c.       Elektrolit (K, Na): ketidakseimbangan elektroit merupakan predisposisi kejang kalium (normal 3,80-5,00 meq/dl).

2. Skull Ray: untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi.
3. EEG: teknik untuk menekan aktifitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh untuk mengetahui focus aktifitas kejang, hasil biasanya normal.

J.       PENTATALAKSANAAN TETANUS

Pada dasarnya , penatalaksanaan tetanus bertujuan :

1.      Eliminasi kuman

a.       Debridement

untuk menghilangkan suasana anaerob, dengan cara membuang jaringan yang rusak, membuang benda asing, merawat luka/infeksi, membersihkan liang telinga/otitis media, caires gigi.

b.       Antibiotika

penisilna prokain 50.000-100.000 ju/kg/hari IM, 1-2 hari, minimal 10 hari. Antibiotika lain ditambahkan sesuai dengan penyulit yang timbul.

c.       Netralisasi toksin

Toksin yang dapat dinetralisir adalah toksin yang belum melekat di jaringan. Dapat diberikan ATS 5000-100.000 KI

2.      Perawatan suporatif

Perawatan penderita tetanus harus intensif dan rasional :

a.       Nutrisi dan cairan

1).    Pemberian cairan IV sesuaikan jumlah dan jenisnya dengan keadaan penderita, seperti sering kejang, hiperpireksia dan sebagainya.

2).    Beri nutrisi tinggi kalori, bil a perlu dengan nutrisi parenteral

3).    Bila sounde naso gastrik telah dapat dipasang (tanpa memperberat kejang) pemberian makanan peroral hendaknya segera dilaksanakan.

b.       Menjaga agar nafas tetap efisien

1).    Pemebrsihan jalan nafas dari lendir

2).    Pemberian xat asam tambahan

3).    Bila perlu , lakukan trakeostomi (tetanus  berat)

c.       Mengurangi kekakuan dan mengatasi kejang

1).    Antikonvulsan diberikan secara tetrasi, disesuaikan dengan kebutuhan dan respon klinis.

2).    Pada penderita yang cepat memburuk (serangan makin sering dan makin lama), pemberian antikonvulsan dirubah seperti pada awal terapi yaitu mulai lagi dengan pemberian bolus, dilanjutkan dengan dosis rumatan.

3).    Pengobatan rumat

a).     Fenobarbital dosis maintenance : 8-10 mg/kg BB dibagi 2 dosis pada hari pertama, kedua diteruskan 4-5 mg/kg BB dibagi 2 dosis pada hari berikutnya.

b).    Bila dosis maksimal telah tercapai namun kejang belum teratasi , harus dilakukan pelumpuhan obat secara totoal dan dibantu denga pernafasan maknaik (ventilator)

d.      Pengobatan penunjang saat serangan kejang adalah :

1).    Semua pakaian ketat dibuka

2).    Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung

3).    Usahakan agar jalan napas bebasu ntuk menjamin  kebutuhan oksigen

4).    Pengisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen

K.    PENCEGAHAN

1. Anak mendapatkan imunisasi DPT diusia 3-11 Bulan
2. Ibu hamil mendapatkan suntikan TT minimal 2 X
3. Pencegahan terjadinya luka & merawat luka secara adekuat
4. Pemberian anti tetanus serum

ASUHAN KEPERAWATAN

A.    IDENTITAS KLIEN

B.     IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

C.     RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita: BPH?

D.    RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

Keluhan utama: nyeri?

E.     PENGKAJIAN PERPOLA KESEHATAN

1.      Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

Apakah klien tahu tentang penyakitnya?

Apa yang dilakukan jika rasa sakitnya timbul?

Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?

Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?

2.      Nutrisi metabolik

Apakah klien merasa mual/muntah?

Apakah klien mengalami anoreksia?

Makan/minum: frekuensi, porsi, jenis, voleme?

3.      Eliminasi

Apakah BAB/BAK teratur, frekuensi, warna, konsistensi, keluhan nyeri?

4.      Aktivitas dan latihan

Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (mandiri, sebagian, total)?

Apakah pada saat beraktivitas sesak, palpitasi, kelemahan, cepat lelah?

5.      Tidur dan istirahat

Apakah tidur klien terganggu?

Berapa lama, kualitas tidur (siang siang dan/malam ?

Kebiasaan sebelum tidur?

6.      Kognitif dan persepsi sensori

Apakah mengalami nyeri (PQRST)?

Keluhan gangguan pancaindera?

7.      Persepsi dan konsep diri

Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?

8.      Peran dan hubungan dengan sesama

Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, dan dokter)?

Apakah merasa pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?

9.      Reproduksi dan seksualitas

Apakah ada gangguan hubungan seksual klien (mestruasi teratur? Impotensi?)?

10.  Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres

Bagaimana menghadapi masalah?

Apakah klien stres dengan penyakitnya?

Bagaimana klien mengatasinya?

Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?

11.  Nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit

Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama?

Saat sakit

Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?

Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama yang dianut?

F.      PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan umum      :

2.      Kesadaran              :

3.      Tanda-tanda vital   :

4.      Status gizi               :

5.      Pemeriksaan Head to toe

a.        Kulit, rambut, dan kuku

1)       Inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi dan vaskularisasi

2)       Inspeksi dan palpasi kuku tentang warna, bentuk, dan catat adanya abnormalitas

3)       Palasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur (halus/kasar)edema, dan massa

b.        Kepala:

1)         Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa)

2)         Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari tengah garis kepala ke samping. Untuk mengetahui adanya bentuk kepala, pembengkakan, massa, dan nyeri tekan, kekuatan akar rambut.

c.        Mata

1)         Inspeksi kelopak mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya

2)         Inspeksi daerah orbital adanya edema, kemerahan, atau jaringan lunak dibawah bidang orbital.

3)         Inspeksi konjungtiva dan sklera dengan menarik/ membuka kelopak mata. Perhatikan warna, edema, dan lesi.

4)         Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien dengan menggunakan sinar cahaya tidak langsung.

5)         Inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung dan tidak langsung. Amati kesimetrisan, ukuran, bentuk, dan reflek terhadap cahaya (nervus okulomotorius)

6)         Inspeksi iris terhadap bentuk dan warna

7)         Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimal adanya pembengkakakn dan kemerahan.

8)         Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan menggunakan snellen card/jari tangan pemeriksa. Pemeriksa berdiri 6 M dari pasien (nervus optikus).

9)         Uji lapang pandang dengan pasien berdiri atau duduk 60 cm dari pemeriksa.

10)     Uji gerakan mata pada delapan arah pandangan dengan menggerakkan jari pemeriksa secara perlahan (nervus okulomotorius, nervus trokhlearis, nervus abduscen)

d.       Hidung

1)         Inspeksi hidung eksterna dengan melihat bentuk, kesimetrisan, adanya deformitas atau lesi, dan cairan yang keluar.

2)         Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya nyeri, massa dan nyeri, massa dan penyipangan bentuk, serta palpasi sinus-sinus hidung.

3)         Periksa patensi neres dengan meletakkan jari di depan lubang hidung dan minta pasien bernapas melalui hidung. Bandingkan antara neres kanan dan kiri, kaji kemampuan pasien membau (nervus olfaktorius).

4)         Masukkan spekulum hidung dengan minta pasien mengangkat kepala kebelakang. Dengan bantuan penlight amati warna, lesi, cairan, massa, dan pembengkakan.

e.        Telinga

1)         Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga

2)         Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya lesi.

3)         Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak. Tekan tragus kedalam dan tulang telinga ke bawah daun telinga (bila peradangan akan nyeri).

4)         Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)

5)         Tarik daun teinga secara perlahan ke atas dan ke belakang. Pada anak-anak daun telinga ditarik ke bawah, kemudian amati liang telinga adanya kotoran, serumen, cairan, dan peradangan.

6)         Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan arloji, suara/ bisikan dan garpu tala (tes Webber, Rinne, Swabacch). (nervus auditorius).

f.         Mulut dan faring

1)         Inspeksi warna dan mukosa bibir, lesi, dan kelainan koninetal

2)         Minta pasien membuka mulut, jika pasien tidak sadar bantu dengan sudup lidah. Inpeksi keberihan jumlah, dan adanya caries.

3)         Minta pasien buka mulut, inpeksi lidah akan kesimetrisan, warna, mukosa, lesi, gerakan lidah (nervus hipoglosus)

4)         Inspeksi faring terhadap warna, lesi, peradangan tonsil

5)         Melakukan pemeriksaan pembedaan rasa pada ujung lidah (nervus fasialis)

6)         Meminta pasien menelan dan membedakan rasa pada pangkal lidah (nervus glosofaringeal).

7)         Menguji sensasi faring (berkata ”ah”). (nervus vagus).

g.        Leher

1)         Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakakn, jaringan parut atau massa (muskulus sternokleidomastoideus)

2)         Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervus aksesorius)

3)         Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid pada takik suprasternal (normalnya tidak dapat dilihat)

4)         Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening

5)         Palpasi kelenjar tiroid

h.        Thorak dan tulang belakang

1)         Inspeksi kelainan bentuk thorak (barrel chest, pigeon chest, funnel chest).

2)         Inspeksi kelainan bentuk tulang belakang (skoliasis, kifosis, lordosis).

3)         Palpasi adanya krepitus pada kosta

4)         Khusus pasien wanita dilakukan pemeriksaan inspeksi payudara: bentuk, ukuran.

i.          Paru posterior, lateral, anterior

1)         Inspeksi kesimetrisan paru

2)         Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menebutkan angka atau huruf yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.

3)         Palpasi pengembangan paru dengan meletakkankedua ibu jari tangan ke prosesus xifoideus dan minta pasien bernapas  panjang. Ukur pergeseran kedua ibu jari.

4)         Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis/3-4 jari dari pundak sampai dengan torakal 10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.

5)         Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler, bronhovesikuler, bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.

j.          Jantung dan pembuluh darah

1)         Inspeksi titik impuls maksimal, denyutan apical.

2)         Palpasi area aorta pada interkosta ke-2 kanan, pulmonal pada interkosta ke-2 kiri, dan pindah jari-jari ke interkosta 3, dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitral pada interkosta 5 kiri. Kemudian pindah jari dari mitral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri (denyut apkal).

3)         Perkusi untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri).

4)         Auskultasi bunyi jantung I dan II pada 4 titik (tiap katup jantung), dan adanya bunyi jantung tambahan.

5)         Periksa vaskularisasi perifer dengan meraba kekuatan denyut nadi.

k.        Abdomen

1)         Inspeksi dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung, kebersihan umbilikus)

2)         Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising usus)

3)         Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.

4)         Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)

5)         Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen

6)         Mengukur lingkar perut

l.          Genitourinari

1)         Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan lakukan tindakan rectal touche (khusus laki-laki untuk mengetahui pembesaran prostat).

2)         Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan, lesi,massa, keputihan, perdarahan, ciran, bau.

3)         Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa, cairan, bau, pertumbuhan rambut , bentuk dan ukuran penis, keabnormalan prepusium dan gland penis.

4)         Palpasi skrotum dan testis sudah turun atau belum

m.      Ekstremitas

1)         Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: kesimetrisan, lesi, massa

2)         Palpasi: tonus otot, kekuatan otot

3)         Kaji sirkulasi: akral hangat/dingin, warna, capillary reffil time, danedema

4)         Kaji kemampuan pergerakan sendi

5)         Kaji reflek fisiologis: bisep, trisep, patela, arcilles

6)         Kaji reflek patologis: reflek plantar (babinsky)

L.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain:
2. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi)
5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan, intake kurang.
7. Defisit perawatan diri, makan, toileting, berpakaian berhubungan dengan kelemahan umum.
8. Defisit pengetahuan (tentang penyakit, penyebab) berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.
9. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum

M.     INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit

Tujuan: Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan status termoregulasi efektif

NOC: Immune status

Kriteria hasil

ü  Keseimbsngan antara produksi panas, panas yang diterima dan kehilangan panas

ü  Temperature stabil

ü  Tidak ada kejang

ü  Tidak ada perubhan warna kulit

Keterangan Skala :

1 : Tidak pernah menunjukkan.                       4 : Sering menunjukkan         

2 : Jarang menunjukkan                                  5 : Selalu menunjukkan

3 : Kadang menunjukkan

NIC: Temperature regulation

Intervensi:

ü  Monitor S, N, RR, TD

ü  Monitor suhu tiap 2 jam

ü  Monitor tanda-tanda hipotermia dan hipertermia

ü  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

ü  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

ü  Berikan antipiuretik jika perlu

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas

Tujuan: Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama proses diharapkan bersihan jalan nafas efektif

NOC: Respiratori status: Airways patency

Kriteria Hasil :

ü  Suara napas bersih

ü  Tidak ada sianosis

ü  Tidak ada sputum

ü  Tidak ada dyspneu

ü  Menunjukan jalan nafas yang paten.

Keterangan Skala :

1 : Tidak pernah menunjukkan.                       4 : Sering menunjukkan         

2 : Jarang menunjukkan                                  5 : Selalu menunjukkan

3 : Kadang menunjukkan

NIC: Airways management

Intervensi:

ü  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

ü  Lakukan fisioterapi dada jika perlu

ü  Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau suction

ü  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

ü  Berikan bronkodilator bila perlu

ü  Monitor respirasi dan status O2

ü  Ajarkan batuk efektif

ü  Anjurkan untuk minum air putih hangat

ü  Anjurkan untuk menghindari makanan yang merangsang batuk

ü  Anjurkan untuk menghindari makanan merangsang pembentukkan dahak

ü  Kolaborasi dokter dengan pemberian nebulizer

ü  Bantu dan ajarkan kepada pasien dalam menggunakan teknik napas dalam

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi).

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan nyeri berkurang

NOC: Control nyeri, pain level, comfort pain

Kriteria Hasil:

ü  Klien mengatakan nyeri yang  dirasakan berkurang.

ü  Klien dapat mendeskripsikan  bagaimana mengontrol nyeri

ü  Klien mengatakan kebutuhan  istirahat dapat terpenuhi

ü  Klien dapat menerapkan metode non farmakologik untuk mengontrol nyeri

Keterangan skala:

1.Kuat

2.Berat

3.Sedang

4.Ringan

5.Tidak ada

NIC: Pain management

Intervensi:

ü  Identifikasi nyeri yang dirasakan klien (P, Q, R, S, T)

ü  Pantau tanda-tanda vital.

ü  Berikan tindakan kenyamanan.

ü  Ajarkan teknik non farmakologik (relaksasi, fantasi, dll) untuk menurunkan nyeri.

ü  Kaji pengalaman klien masa lalu dalam mengatasi nyeri.

ü  Berikan analgetik sesuai indikasi

4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan resiko invfeksi tidak muncul.

NOC: Control resiko

Kriteria Hasil:

ü  Klien bebas dari tanda-tanda infeksi

ü  Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi

ü  Mendemonstrasikan perilaku seperti cuci tangan, oral care dan perineal care.

Keterangan skala:

1 : Tidak pernah menunjukkan.                       4 : Sering menunjukkan         

2 : Jarang menunjukkan                                  5 : Selalu menunjukkan

3 : Kadang menunjukkan

NIC:Infection control

Intervensi

ü  Observasi&melaporkan tanda&gejala infeksi, spt kemerahan, hangat, dan peningkatan suhu badan

ü  Kaji suhu klien, netropeni setiap 4 jam, laporkan jika temperature lebih dari 38° C

ü  Menggunakan thermometer  untuk mengkaji suhu

ü  Kaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur dan turgor lakukan dokumentasi yang tepat pada setiap perubahan

ü  Dukung untuk konsumsi diet seimbang, penekanan pada protein untuk pembentukan system imun

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan, intake kurang.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi.

NOC : Nutritional Status

Kriteria Hasil :

ü  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

ü  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

ü  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

ü  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Keterangan Skala :

1 : Tidak pernah menunjukkan.                       4 : Sering menunjukkan         

2 : Jarang menunjukkan                                  5 : Selalu menunjukkan

3 : Kadang menunjukkan

NIC : Nutrition Management

Intervensi :

ü  Kaji adanya alergi makanan

ü  Anjurkan pasien untuk meningkat intake Fe

ü  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake protein

ü  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

ü  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

ü  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan umum.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan personal hygiene pasien dapat terpenuhi.

NOC : Self care ; activity of daily living

Kriteria Hasil :

ü  Makan secara mandiri

ü  Berpakaian terpenuhi

ü  Mandi terpenuhi

ü  Kebersihan terjaga

Keterangan Skala :

1 : Ketergantungan

2 : Membutuhkan bantuan orang lain dan alat

3 : Membutuhkan bantuan orang lain

4 : Mandiri dengan bantuan alat.

5 : Mandiri sepenuhnya

NIC : Self care assistance

Intervensi :

ü  Monitor kebutuhan pasien untuk personal hygiene termasuk makan. Mandi, berpakaian, toileting.

ü  Mandirikan aktivitas rutin untuk perawatan diri.

ü  Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.

ü  Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian

7. Defisit pengetahuan (tentang penyakit, penyebab) berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan tingkat pengetahuan meningkat

NOC: Kowlwdge : disease process

Kriteria hasil:

ü  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

ü  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

ü  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Keterangan Skala :

1 : Tidak pernah menunjukkan.                       4 : Sering menunjukkan         

2 : Jarang menunjukkan                                  5 : Selalu menunjukkan

3 : Kadang menunjukkan

NIC: Teaching : disease Process

Intervensi:

ü  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

ü  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

ü  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

ü  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

ü  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

ü  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

ü  Hindari harapan yang kosong

ü  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

ü  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

ü  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

ü  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

ü  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

ü  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

ü  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

8. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum.

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama proses keperawatan intoleransi aktifitas tidak muncul.

NOC: Activity tolarence

Kriteria hasil:

ü  Menyadari keterbatasan energi

ü  Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat

ü  Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas

Keterangan Skala :

1 : Tidak pernah menunjukkan.                       4 : Sering menunjukkan         

2 : Jarang menunjukkan                                  5 : Selalu menunjukkan

3 : Kadang menunjukkan

NIC : Activity therapy

Intervensi:

ü  Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energi.

ü  Ajarkan tentang pengaturan aktifitas dan tehnik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan.

ü  Bantu dengan aktifitas fisik teratur

ü  Rencanakan aktifitas pada periode pasien mempunyai energi paling banyak

ü  Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Komite medik RSUP Dr. Sardjito, 2000. Standar Pelayanan Medis, Edisi 2, Cetakan I, Yokyakarta : Medika FK UGM

Mc Closkey, Joanne C and Bulechek, Gloria M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Second edition, Mosby Year Book Inc, St. Louis

Nanda. 2001. Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2001-2002, Ed-, United States of America

Arif, Hardi. 2013.Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis& nanda nic noc jilid 1. Yokyakarta : Media Action publishing

Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1, 2, 3, edisi keempat, Jakarta : Internal Publising

Sumarmo, herry. 2002. Buku ajar nfeksi  dan pediatric tropis edisi kedua, Jakarta : IDAI

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah Brunner & Suddart,  Jakarta: EGC

Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, Jakarta : EGC

Doenges, ME. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi.3.Jakarta: EGC